سیستم های هوشمند کشف و پیشگیری از کلاه برداری در بیمه های درمان: بررسی اجمالی

چکیده مقاله

روند افزایشی پرونده های کلاه برداری در ادعای های خسارت بیمههای درمان از یکسو و عدم وجود داده های قابل اتکا و همچنین سیستم های کاربردی و عملیاتی ردیابی انواع خسارت ها از سوی دیگر، نیاز به استفاده از ابزارهایی هوشمند به منظور کشف و پیشگیری از کلاه برداری در صنعت بیمه را بیش از پیش ضروری نموده است در این مقاله، ضمن معرفی انواع کلاه برداری ها در بیمه درمان، راهکارهای نوین هوشمندسازی کشف و پیشگیری از این گونه کلاه برداری ها بررسی شده است این بررسی شامل مرور ویژگی ها و متغیرهای موجود در دیتاست های بیمه درمان کشورهای پیشرو در کشف و پیشگیری از تقلب، مدل های مختلف یادگیری ماشین و معیار های ارزیابی مدل می باشد این بررسی نشان می دهد که شرکت های بیمه میبایست به سمت استفاده از سیستم های هوشمند خدمات درمانی و بیمه ای با استقرار حاکمیت داده و استانداردسازی به منظور یکپارچه سازی بانک های اطلاعاتی گام بردارند و با تکیه بر اطلاعات منسجم و قابل اتکای بدست آمده و بکارگیری تکنیک های پیشرفته ازجمله الگوریتم های یادگیری ماشین اقدام به ایجاد مدل های هوشمند کشف و پیشگیری از کلاه برداری نمایند کشف و پیشگیری از کلاه برداری می تواند به کاهش هزینه های دولت و بخش خصوصی، بهبود کیفیت خدمات سیستم درمان، کاهش حق بیمه های درمان، افزایش سود شرکت های بیمه، افزایش رضایت و اعتماد عمومی بیمه شدگان و در نهایت تاثیر قابل توجهی در توسعه اقتصادی کشور داشته باشد

کلیدواژه‌ها

نویسندگان

سیدمجتبی ذبیحین پور

مرکز توسعه مدیریت ریسک، بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، تهران

محمود اسعدسامانی

مرکز توسعه مدیریت ریسک، بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، تهران

سیروس شریفی

مرکز توسعه مدیریت ریسک، بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، تهران

�بیحین پور، سیدمجتبی و اسعدسامانی، محمود و شریفی، سیروس،1400،سیستم های هوشمند کشف و پیشگیری از کلاه برداری در بیمه های درمان: بررسی اجمالی،بیست و هشتمین همایش بیمه و توسعه،تهران

ارائه‌شده در

مجموعه مقالات بیست و هشتمین همایش بیمه و توسعه13 آذر 1400 · تهران